平成18年10月、東京簡易裁判所宛に提出した申立書の内容です。
費用などは各裁判所によって異なったり、また、年月が経つと変更される可能性もあるので、提出予定の簡易裁判所ＨＰをチラッと覗いてみた方がいいかもしれません。


支払督促申立書
　売買代金　請求事件
当事者の表示別紙当事者目録記載のとおり
請求の趣旨及び原因別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり
債務者は、債権者に対し、請求の趣旨記載の金額を支払えとの支払督促を求める。
申立手続費用合計金　2500　円
（内訳）
申立手数料金　500　円　　←請求金額が10万円以下の場合
支払督促正本送達費用金　1080　円　　 　　　　　《印紙貼付欄》
支払督促発付通知費用金　120　円　　　　　　　　消印しないこと
申立書作成及び提出費用金　800　円
資格証明手数料金　0　円　　←法人が関わっていなければ0円
平成 18 年 10 月 3 日
申立人（債権者）
　　うらなか書房こと堤花代　　はんこ
簡易裁判所　裁判所書記官　殿
価　額　　2100　円　　←請求代金額受
印　紙　　500　円付
郵　券　　1200　円印
添付書類　資格証明書 0 通貼用印紙　500円　　　　　　　　係印
添付郵券　1200円


当事者目録
当事者目録の「債権者」欄に自分の氏名住所、電話番号などを書き、「債務者」欄に未払い客の氏名、住所を書きます。

注意点としては、法人でない個人商店などの場合、氏名・商号欄は、
【「店名」こと「店主氏名」】という書き方になるそうです。
例：うちの場合だと【うらなか書房こと堤花代】という書き方になります。

（売買代金）

請求の趣旨
1　金　2100　円　　←請求代金額
2　□上記金額に対する
□上記金額のうち、金　　　円に対する
□　平成　年　月　日から
□　支払督促正本送達の日の翌日から
　支払済みまで年 ――― パーセントの割合による遅延損害金
　　　　　　　　　　　　　↑損害金を要求しない時は棒線を引いておく
3　金　2500　円（支払督促申立手続費用）

請求の原因
1
(1)売買契約日　　平成 18 年 8 月 24 日
(2)売　　　主　　債権者
(3)買　　　主　　債務者
(4)商　　　品（品名及び数量）
Ｔシャツ　1枚 1000円
壁掛け時計　1個　500円
小説本　1冊　400円
送料200円
(品名及び数量)とはなっているものの、やはり値段も書いた方がいいそうです
□別紙記載のとおり

(5)売り渡し日　　平成 18 年 8 月 27 日
(6)代金支払期限　　平成 18 年 9 月 3 日
(7)遅延損害金　　□定めあり（年　　％）
　　　　　　　　　　　定めなし
2
売買代金支払済みの額残　　額
　2100　円

(送料200円含)
　0　円
最後に支払った日
(　.　.　)
　2100　円



捨印と割印
捨印は各書面の上部に押すそうです。割印は、私は上記3枚を横並びに置いて押しました。
こんな感じです。
捨印を押しておくと、書き方にちょっとした間違いがあった場合などに、裁判所の方で修正してくれます。
捨印がないと、ちょっとしたことでも再提出、という破目になるかもしれないので、押しておいた方がいいでしょう。
割印は「この書類たちは一緒に提出されました」という目印みたようなもんだと思います。
とりあえず押すことになっているらしいので押しておきましょう。

関連記事